Gastemos menos en sanidad
Y mejoremos la vida de la gente
Edit: Scott Alexander tiene un muy buen post criticando los artículos de Robin Hanson sobre el tema, que son la principal fuente de esta entrada. Como Hanson se centra en la eficacia de la medicina y yo en la de la política en general, mis conclusiones no cambian, pero el lector querrá leer también el artículo.
Esta entrada no tendría que haber acabado así. Inicialmente estaba escribiendo sobre la sanidad en Estados Unidos pero a mitad del post me sentía mal por básicamente traducir dos papers sin aportar mucho valor. Dicho esto hay un tema en el que puedo aportar algo: deberíamos al menos permitir bajar el gasto en sanidad. Hay tres motivos:
Cortar gasto sanitario inútil, entendiendo esto último tanto como especificativo como calificativo
Suplir las carencias con mejoras en la eficiencia, tal y como expondré hay mucho margen de mejora
La importancia relativa de la sanidad es menor de la que se cree, la preocupación por la salud no explica el por qué de tanto gasto (explicaremos lo que sí lo hace)
¿Cómo de importante es el gasto sanitario en la salud?
La relación entre el gasto sanitario y la esperanza de vida es logarítmica, esto significa que crece mucho al principio y casi nada al final:
Centrémonos en la parte rica. Que los rendimientos del sistema sanitario son decrecientes (recordad que estamos mirando una cumulativa) era algo esperable, sin embargo es importante pensar un poco sobre esto, ¿por qué el rendimiento es TAN decreciente? Una explicación es que una parte importantísima del gasto sanitario son salarios, que crecen con la riqueza del país sin reportar un beneficio extra.1
Existen varios trabajos que reafirman esta línea de investigación, voy a exponer dos. Los dos usando el mismo procedimiento: ¿qué pasa si cogemos a un grupo heterogéneo y representativo de la población y les damos más sanidad gratis? Esto puede hacerse tanto a posta como aprovechando experimentos naturales. Veamos algunos resultados:
Experimento en Karnataka: Con una muestra de más de 10.000 hogares indios2 se observó como una subvención en la sanidad mejoró un 20% el acceso a servicios gratuitos de salud. ¿Resultados?
Medimos los resultados dos veces, a los 18 meses ya los 3,5 años después de la intervención. … solo 3 (0,46% de todos los coeficientes estimados relacionados con los resultados de salud) fueron significativos después de los ajustes de pruebas múltiples. No podemos rechazar la hipótesis de que la distribución de los valores de p de estas estimaciones es consistente sin diferencias (P=0.31).
Experimento RAND: Probablemente el experimento de este tipo con mayor calidad en su análisis estadístico. También el más citado. Con 7700 pacientes (en su primera tanda, este experimento se ha replicado varias veces), la idea es la misma que la del experimento anterior.
Para las cinco medidas generales de salud, no pudimos detectar ningún efecto positivo significativo de la atención gratuita para personas que diferían por ingresos y por estado de salud inicial. … Entre los participantes que se consideró que tenían un riesgo elevado con respecto a los hábitos de fumar, los niveles de colesterol y el peso, la atención gratuita no tuvo ningún efecto detectable. … Para las personas que estaban en el cuartil superior de la distribución de factores de riesgo incluidos en el índice de riesgo de morir, el riesgo de morir era un 10 por ciento más bajo en los planes gratuitos que en los de costos compartidos (p = 0.02).
Dicho de otro modo: gastar más en sanidad no mejoró la salud de la gente3. Por motivos éticos no se ha realizado el experimento contrario, una pena, pero dejo la pregunta: ¿qué pasaría si se hubiera recortado el gasto? Una pista nos las dan los dos experimentos anteriores vistos en conjunto, pues uno se hizo en la India y otro en EEUU.
¿Hay más trabajos sobre el tema? Aquí una review bastante concienzuda del tema de la mano de Robin Hanson (gran autor del que ya comentamos algo aquí y aquí y cuyo trabajo constante sobre este tema ha inspirado en buena medida este post). Junto suman una muestra de más de 5 millones de pacientes, y todos los papers presentados poseen un alto nivel de análisis estadístico. Un tema curioso es que la inmensa mayor parte del gasto sanitario de una persona ‘normal’ (sin enfermedades crónicas o cirugías de urgencia y cosas así) se centra en sus últimos 2 años y vida. En un análisis sobre los últimos 6 meses de vida en EEUU se encontró que
Tampoco encontramos pruebas de que los niveles de gasto más elevados fueran beneficiosos; las tasas regionales de supervivencia tras afecciones agudas como IAM (infartos de miocardio), ictus y hemorragias gastrointestinales no estaban correlacionadas con un gasto sanitario más intensivo. Por último, varios estudios recientes sugieren que la gente prefiere un tratamiento menos intensivo que más intensivo.
Este mismo estudio encuentra que un extra de $1000 de gasto en medicina en ese periodo aportaba una ganancia de entre 5 y -20 días de vida, con una confianza del 95%. Citando una vez más a Hanson:
El minúsculo efecto de la medicina hallado en grandes estudios contrasta notablemente con los grandes efectos aparentes que encontramos incluso en pequeños estudios de otras influencias. Por ejemplo, un estudio de Lantz et al. publicado en 1998 en el Journal of the American Medical Association sobre 3.600 adultos a lo largo de 7,5 años descubrió efectos importantes y significativos en la esperanza de vida: una pérdida de tres años por fumar, una ganancia de seis años por vivir en el campo, una pérdida de diez años por tener un peso inferior al normal y pérdidas de unos quince años por tener unos ingresos bajos y realizar poca actividad física (además de los efectos habituales de la edad y el sexo).
Obsérvese que alguien dispuesto a pagar 1.000 dólares para ganar 2,5 días de vida [mediante medicina] debería estar dispuesto a gastar alrededor de 1.000.000 de dólares para ganar seis años viviendo en el campo, y 2.000.000 de dólares para ganar quince años haciendo mucho ejercicio. Me parece que estas cifras sobrevaloran la disposición observada a vivir en el campo o a hacer ejercicio.
Aún podemos ser mucho más eficientes
En el punto anterior he argumentado sobre la correlación del gasto sanitario con la esperanza de vida y la salud en general, sin embargo es probable que haya dos actuaciones sobre el sistema sanitario que sí mejorarían notablemente nuestra salud:
Riesgo moral del sistema sanitario: el sistema actual redistribuye dinero de gente sana a enferma. Esto está muy bien para ciertas enfermedades como el cáncer pero no está tan claro que lo sea con otras como aquellas derivadas de la obesidad o el tabaquismo. Un atleta que se mata en la pista y mide sus comidas debe pagarle a un otaku domiciliado en el McDonalds’s. Más allá de si esto es o no ético lo que nos importa en este post es: si no subvencionáramos la obesidad como hacemos ahora (es decir, si aumentásemos las consecuencias negativas de ser obeso), ¿habría más o menos gordos?
El punto anterior ha sonado a distopía libertaria. Nada más lejos de la verdad, la socialización de la medicina (Canadá, Corea del Sur, Japón, etc) probablemente sea una buena forma de bajar costos del sistema mediante la formación de un monopsonio (aunque también puede tener problemas de infrafinanciación de la industria sanitaria, como ocurre en Suecia4). Un mismo tratamiento con los costes negociados por Medicare pueden costar un 50% menos. En cualquier caso y como es difícil estudiar las consecuencias a largo plazo de formar un monopsonio vayamos a un país al que hay que mirar en cuestiones de sanidad es Singapur:
El gobierno de Singapur gastó solo el 1,3 por ciento del PIB en atención médica en 2002, mientras que el gasto público y privado combinado en atención médica ascendió a un bajo 4,3 por ciento del PIB. Por el contrario, Estados Unidos gastó el 14,6 % de su PIB en atención médica ese año, frente al 7 % en 1970… Sin embargo, indicadores como las tasas de mortalidad infantil o los años de esperanza media de vida5 sana son ligeramente más favorables en Singapur que en Estados Unidos. … Es cierto que dichos indicadores también están relacionados con el entorno de vida en general y no solo con el gasto en atención médica. No obstante, los expertos internacionales clasifican el sistema de salud de Singapur entre los más exitosos del mundo en términos de rentabilidad y resultados de salud comunitaria.
-Bryan Caplan
Singapur obtiene unos grandes beneficios a un muy bajo coste. En parte la población singapureña es joven y algunas personas piensan que las estadísticas están truncadas por “echar” del país a la gente más pobre y débil, pero nunca he visto evidencia sobre esto. El sistema de Singapur combina la supresión del riesgo moral mediante copagos con una muy adecuada financiación de los hospitales y farmacéuticas (mientras éstas compiten brutalmente entre sí), sin embargo no me atrevo a aislar los efectos de cada política completa. Dicho esto y aunque probablemente no se pueda imitar de la noche a la mañana dicho sistema6 muy probablemente haríamos bien tomar notas.
Añado: Aquí un buen vídeo sobre cómo podría EEUU empezar a bajar su factura médica.
Entonces… ¿por qué gastamos tanto en sanidad?
No existe ninguna evidencia de algún tratamiento psicológico que funcione. Por “funcionar” utilizo el mismo estándar que el resto de tratamientos: que se aprecie una mejoría en la mayoría de la población por encima al placebo. Si alguien propusiera financiar mediante la salud pública la homeopatía todos pondríamos el grito en el cielo (con razón), sin embargo la vara de medir claramente cambia entre casos. ¿Por qué?
En su libro The Elephant in the Brain Kevin Simler y Robin Hanson argumentan de manera convincente que si gastamos tanto dinero en sanidad es por motivos sociales, para “demostrar” lo mucho que nos preocupamos por el resto. Pensad así, ¿qué parte de vuestro salario estaríais dispuestos a dar para mejorar vuestra esperanza de vida con un cáncer terminal por un año? Por suerte tenemos una idea de cuánto cuesta eso: unos $60.0007. Eso es algo más de un año de salario mediano en un año en EEUU, ¿merece la pena pasar un año de tu juventud trabajando para financiar un año más cuando seas enfermo terminal? Esa es una decisión personal pero desde luego no creo que todo el mundo esté de acuerdo.
Con “motivos sociales” nos referimos a una señal honesta costosa para demostrar que nos preocupamos por el otro. Por hacer una analogía sería una versión sutil de los chocolates de San Valentín, donde el chocolate es un medio de poca importancia (que podría ser cualquier cosa) para transmitir un sentimiento concreto a alguien. La componente social de los tratamientos médicos podría explicar también la persistencia de rituales chamánicos con enfermos, ¿por qué han sido tan populares a lo largo y ancho de la historia humana si claramente no funcionan? Porque su función no eran curar al enfermo sino demostrar que la tribu se preocupa de sus miembros. Cuando una madre da un beso a la rodilla al niño cuando se la raspa o se queda a su lado en la cama cuando está enfermo no lo hace porque eso vaya a mejorar su salud física, sino por la mental (y nótese que no lo hace, generalmente, de manera consciente). Eso con los niños está muy bien, pero es bastante posible que nuestra mentalidad cavernaria nos haya llevado a una muy infructífera situación de carrera armamentística de señalamiento de virtud que poco o ningún bien hace al que debería ser uno de nuestros mayores objetivos: mejorar la vida de la gente.
Aquí vemos la relación entre gasto sanitario y PIB per cápita en EEUU. En otro orden de cosas esta gráfica también sirve para desmitificar lo de que los precios en EEUU son muy altos, el alto coste de su sistema es debido a la creciente “cantidad” de sanidad demandada.
¿No habíamos dicho que nos fijamos en la parte rica? Sí, pero como esa gráfica sirve para grandes agregados macroeconómicos nos podemos hacer experimentos micro sin mucha preocupación.
Salvo la de un muy reducido grupo con enfermedades o dolencias específicas, al que se le podría ayudar directamente. Otra cosa, a uno podría chocarle los resultados de la India pues están en la parte de crecimiento de la curva esperanza de vida - gasto en salud, pero ese gasto debe entenderse como una media nacional para que refleje las instalaciones y exportase de los médicos.
No exactamente la fuente que tenía en mente porque no la encuentro, pero similar:
https://www.lemonde.fr/en/international/article/2022/07/28/a-two-tier-healthcare-system-emerges-in-sweden_5991806_4.html
Aclarar que la menor esperanza de vida de EEUU se debe únicamente a factores externos como drogas, homicidios, obesidad y accidentes de tráfico
Algunas características, por Caplan:
Existen cuentas de ahorro de salud obligatorias: “Las personas preahorran para gastos médicos a través de deducciones obligatorias de sus cheques de pago y contribuciones del empleador... Solo las categorías aprobadas de tratamiento médico pueden pagarse mediante la deducción de su cuenta Medisave, para uno mismo, abuelos, padres, cónyuge o niños: las consultas con médicos privados por dolencias menores deben pagarse con dinero en efectivo…”
“El sistema de salud privado compite con la salud pública, lo que ayuda a contener los precios en ambas direcciones. También hay seguro médico privado disponible”.
Los proveedores de atención médica privados están obligados a publicar listas de precios para fomentar la comparación de precios.
El gobierno paga por "servicios básicos de salud... sujetos a un estricto control de gastos". En pocas palabras: el gobierno paga el 80% de los "servicios básicos de salud pública".
El gobierno juega un papel importante con las enfermedades contagiosas y agrega algo de paternalismo a la parte superior: “La prevención de enfermedades como el VIH/SIDA, la malaria y las enfermedades relacionadas con el tabaco mediante la garantía de buenas condiciones de salud tiene una alta prioridad”.
El gobierno proporciona un seguro de salud catatrófico opcional de bajo costo, además de una red de seguridad “sujeta a una estricta verificación de recursos”.
Esta cifra viene de estudiar la diferente tasa de supervivencia al cáncer en EEUU y Europa (mucho más alta en EEUU). Es común ver artículos criticando los resultados de EEUU en ese tema pero la evidencia es muy sólida.
